Les antifungaux sauvent des vies, mais ils peuvent aussi endommager le foie. Beaucoup de patients ne le savent pas, même quand ils prennent ces médicaments pour une simple infection des ongles. Entre les effets secondaires silencieux et les interactions avec d’autres comprimés, le risque n’est pas négligeable. Voici ce que vous devez vraiment connaître.
Quels antifungaux sont les plus dangereux pour le foie ?
Not tous les antifungaux se valent en matière de sécurité hépatique. Le ketoconazole est un antifongique azolé introduit dans les années 1980, connu pour son fort potentiel de lésion hépatique. Il a été retiré du marché européen en 2013 et son usage aux États-Unis est maintenant limité aux cas extrêmes. Des études montrent qu’environ 1 patient sur 500 développe une lésion hépatique aiguë après traitement. Certains cas ont conduit à des transplantations du foie.
Les autres azoles ne sont pas inoffensifs non plus. L’itraconazole et le voriconazole présentent les taux les plus élevés de signalements d’atteinte hépatique dans la base de données de la FDA (2004-2021). Le voriconazole est particulièrement problématique chez les patients ayant des mutations génétiques du CYP2C19 - un gène qui influence la façon dont le foie métabolise le médicament. Ces personnes ont jusqu’à 3,7 fois plus de risques de développer une toxicité hépatique.
Le fluconazole, lui, est plus sûr. Il est souvent utilisé pour les infections vaginales ou les candidoses systémiques. Sa toxicité est rare, sauf si le traitement dure plus de deux semaines ou si le patient a déjà un foie fragile.
Le terbinafine, souvent prescrit pour les mycoses des ongles, a un risque plus faible - environ 0,1 % des patients. Mais il porte une mise en garde noire : une insuffisance hépatique grave, bien que rare, est possible. Des cas de jaunisse et de fatigue ont été rapportés après cinq semaines de traitement.
Les échinocandines comme le caspofungin, le micafungin et l’anidulafungin sont généralement considérées comme plus sûres pour le foie. Pourtant, une étude récente a montré que l’anidulafungin était associée au taux de mortalité le plus élevé parmi les cas de lésion hépatique (50 %). Ce n’est pas parce qu’il est plus toxique, mais parce qu’il est souvent utilisé chez des patients déjà très malades, avec un foie déjà endommagé.
Comment les interactions médicamenteuses augmentent les risques
Prendre un antifongique avec d’autres médicaments peut être une bombe à retardement. Les azoles, notamment, inhibent des enzymes du foie (CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19) qui décomposent de nombreux autres traitements. Si vous prenez un itraconazole en même temps qu’un médicament contre l’hypertension, un antidouleur ou un anticoagulant, les concentrations de ces médicaments peuvent exploser dans votre sang.
La ketoconazole est particulièrement mauvaise en ce domaine. La FDA a interdit son association avec l’alcool, les statines, les benzodiazépines, et même certains antidépresseurs. Un patient qui boit régulièrement de l’alcool et qui prend du ketoconazole pour une mycose de la peau augmente son risque de lésion hépatique de plusieurs fois.
Même le voriconazole peut interagir avec les antiépileptiques comme la phénytoïne ou les immunosuppresseurs comme la ciclosporine. Ces interactions peuvent rendre le traitement inefficace - ou le rendre mortel.
Les antifongiques ne sont pas les seuls coupables. Les patients atteints de VIH, de cancer ou de maladie du foie prennent souvent plusieurs médicaments en même temps. Chaque comprimé ajouté augmente la charge sur le foie. C’est pourquoi les spécialistes recommandent une revue complète des médicaments avant de prescrire un antifongique.
Comment surveiller les signes d’atteinte hépatique
Les lésions hépatiques causées par les antifungaux ne se manifestent pas toujours par une jaunisse ou des douleurs violentes. Souvent, les premiers signes sont subtils : une fatigue inhabituelle, une perte d’appétit, des nausées légères, ou une douleur sourde sous les côtes à droite.
Les analyses de sang sont essentielles. Les médecins mesurent deux enzymes : l’ALT (alanine aminotransférase) et l’AST (aspartate aminotransférase). Si elles dépassent trois fois la normale et que vous avez des symptômes, le traitement doit être arrêté. Si elles dépassent cinq fois la normale - même sans symptômes - il faut aussi arrêter.
Voici les recommandations de surveillance selon l’antifongique :
- Ketoconazole : tests de fonction hépatique avant et après 1 semaine, puis toutes les 2 semaines.
- Itraconazole : tests avant le traitement, puis hebdomadaires pendant le premier mois, ensuite toutes les deux semaines.
- Voriconazole : tests avant, puis chaque semaine pendant tout le traitement.
- Fluconazole : seulement si le traitement dure plus de 2 semaines ou si vous avez un foie déjà endommagé.
- Terbinafine : test à 4-6 semaines, puis tous les 4-6 semaines si le traitement dure plus de 8 semaines.
Les études montrent que seulement 37 % des médecins généralistes font ces tests pour le terbinafine - pourtant, c’est l’un des antifongiques les plus prescrits pour les mycoses des ongles. Un patient peut prendre ce médicament pendant des mois sans jamais avoir fait de bilan sanguin. C’est un risque inacceptable.
Qui est le plus à risque ?
Le risque n’est pas le même pour tout le monde. Certaines personnes sont plus vulnérables :
- Les personnes âgées de plus de 65 ans : leur foie métabolise moins bien les médicaments. Le risque de lésion hépatique est 7 fois plus élevé que chez les jeunes adultes.
- Les patients atteints de maladies du foie (hépatite, cirrhose, stéatose) : ils ne doivent généralement pas prendre de ketoconazole, d’itraconazole ou de voriconazole.
- Les patients immunodéprimés : ceux qui ont reçu une greffe, qui suivent une chimiothérapie ou qui prennent des immunosuppresseurs. Leur système immunitaire ne peut pas lutter contre les infections, mais leur foie est déjà sous pression.
- Les personnes avec des variations génétiques du CYP2C19 : elles métabolisent mal le voriconazole. Des tests génétiques existent maintenant pour les identifier avant le traitement.
Les femmes enceintes et les enfants sont rarement exposés à ces médicaments, car les options sont limitées. Mais quand elles sont nécessaires, les échinocandines sont préférées.
Comment les médecins choisissent aujourd’hui un antifongique
Il y a dix ans, le ketoconazole était un choix courant : bon marché, efficace, disponible en comprimés. Aujourd’hui, il est presque disparu. Les hôpitaux ont réduit son utilisation de 92 % depuis 2013.
Le choix actuel repose sur trois critères :
- Le type d’infection : une candidose invasive ? On privilégie les échinocandines. Une mycose des ongles ? Le terbinafine reste le premier choix.
- La santé du foie : si le patient a un foie fragile, on évite les azoles. On choisit le micafungin ou le fluconazole si possible.
- Les autres médicaments : on vérifie chaque comprimé que le patient prend. Si un médicament interagit fortement, on change d’antifongique.
Les centres hospitaliers ont maintenant des programmes de gestion des antifongiques (antifungal stewardship). Ils réduisent les prescriptions inutiles, vérifient les interactions, et obligent à des bilans sanguins. Résultat : moins de lésions hépatiques, moins de hospitalisations.
Quels sont les nouveaux développements ?
La science avance. En 2022, des chercheurs ont identifié un variant génétique du CYP2C19 qui rend le voriconazole beaucoup plus toxique. Aujourd’hui, certains hôpitaux proposent un test génétique avant d’administrer ce médicament.
La FDA utilise désormais des algorithmes d’intelligence artificielle pour détecter plus rapidement les signaux de toxicité dans ses bases de données. Un programme pilote est en cours pour identifier les cas de lésion hépatique avant qu’ils ne deviennent graves.
Les nouveaux antifongiques - comme l’olorofim et l’ibrexafungerp - sont conçus avec la sécurité hépatique comme priorité. Dans les essais précoces, ils provoquent 78 % moins d’élévation des enzymes hépatiques que les anciens azoles.
Le futur est dans la personnalisation : un test génétique, un bilan sanguin, une liste de médicaments - et le bon antifongique pour vous, pas pour quelqu’un d’autre.
Les antifungaux peuvent-ils causer une insuffisance hépatique permanente ?
Oui, bien que rare. Des cas de lésion hépatique aiguë ont conduit à des transplantations du foie, principalement avec le ketoconazole et, dans de rares cas, avec le terbinafine ou le voriconazole. Si la lésion est détectée tôt et que le médicament est arrêté, le foie peut se réparer. Mais si elle progresse sans être vue, elle peut devenir irréversible.
Puis-je prendre un antifongique si j’ai déjà eu un problème de foie ?
Cela dépend du médicament et de la gravité de votre antécédent. Le ketoconazole est strictement contre-indiqué. Le fluconazole ou le micafungin peuvent être utilisés avec prudence, mais seulement après un bilan complet du foie. Votre médecin doit évaluer les risques et les bénéfices. Ne prenez jamais un antifongique sans en parler à un spécialiste.
Faut-il faire des analyses de sang même pour une mycose des ongles ?
Oui, surtout si vous prenez du terbinafine pendant plus de 6 semaines. Même si l’infection semble bénigne, le risque de toxicité hépatique existe. La plupart des médecins négligent cette recommandation, mais la sécurité prime. Un simple test de transaminases à la 4e semaine peut éviter une hospitalisation.
Les antifungiques en vente libre sont-ils sûrs ?
Aucun antifongique oral n’est en vente libre en France ou aux États-Unis. Ceux que vous trouvez en pharmacie sans ordonnance sont souvent des crèmes ou des lotions. Les comprimés - même pour les mycoses des ongles - nécessitent une ordonnance. Si quelqu’un vous vend des comprimés sans ordonnance, méfiez-vous : ce n’est pas légal, et le risque de toxicité est élevé.
Quels sont les signes d’alerte que je dois reconnaître moi-même ?
Si vous prenez un antifongique et que vous ressentez : fatigue intense, perte d’appétit, nausées répétées, urine foncée, selles claires, jaunisse (peau ou yeux jaunes), ou douleur sous les côtes à droite - arrêtez le traitement et consultez immédiatement. Ces signes peuvent apparaître avant les analyses de sang. Ne laissez pas passer une semaine en espérant que ça passe.
2 Commentaires
Je trouve ça incroyable que les gens prennent des comprimés pour une mycose des ongles, comme si c’était une crème pour les mains… Et puis, on s’étonne que le foie lâche. On veut tout, vite, sans effort, sans surveillance… Et puis, on se plaint quand ça explose. La médecine moderne est devenue un magasin de bonbons avec des risques mortels.
Ça fait trois ans que je prends du terbinafine pour mes ongles, et je n’ai jamais fait un bilan… Je vais arrêter dès demain. J’ai eu une fatigue étrange la semaine dernière, j’ai cru que c’était le stress. Maintenant, je pense à autre chose. Merci pour l’alerte.