Quand un patient souffre de nausées sévères après une chimiothérapie, l’ondansétron est souvent le premier médicament prescrit. Il fonctionne bien. Très bien. Mais derrière cette efficacité se cache un risque silencieux : la prolongation de l’intervalle QT, un phénomène électrique du cœur qui peut déclencher une arythmie mortelle appelée torsades de pointes.
Comment l’ondansétron affecte le cœur
L’ondansétron bloque un canal ionique appelé hERG, présent dans les cellules cardiaques. Ce canal permet au potassium de sortir des cellules après chaque battement, ce qui permet au cœur de se reposer avant le prochain battement. Quand ce canal est bloqué, le potassium reste piégé, et le cœur met plus de temps à se réinitialiser. Cela allonge l’intervalle QT sur un électrocardiogramme (ECG).
Une étude publiée en 2011 a montré qu’après une injection intraveineuse de 8 mg d’ondansétron, l’intervalle QT corrigé (QTc) augmente en moyenne de 20 millisecondes - et cela dure jusqu’à deux heures. À une dose de 32 mg, cette augmentation peut atteindre 20 à 30 ms, ce qui pousse l’ECG dans une zone dangereuse. Pour rappel, un QTc supérieur à 450 ms chez l’homme ou 470 ms chez la femme est considéré comme anormal. Au-delà de 500 ms, le risque de torsades de pointes augmente de manière exponentielle.
Les autres antiémétiques qui posent problème
L’ondansétron n’est pas le seul. Tous les antagonistes des récepteurs 5-HT3 ont un certain potentiel de prolongation QT, mais pas à la même échelle.
- Dolasetron : le plus dangereux de la famille. L’FDA l’a presque retiré du marché en 2010 en raison de nombreux cas de torsades de pointes.
- Granisetron : beaucoup plus sûr. Même en dose élevée, son effet sur le QT est faible - environ 5 à 7 ms de plus.
- Palonosetron : devenu le choix privilégié pour les patients à risque cardiaque. Son allongement du QTc est limité à 9,2 ms, contre 20 ms pour l’ondansétron à dose équivalente.
Les antiémétiques hors de cette famille ne sont pas épargnés non plus. Le droperidol (un butyrophenone) et le prochlorpérazine (une phénothiazine) bloquent aussi le canal hERG. Leur risque est similaire à celui de l’ondansétron à haute dose, mais ils sont moins utilisés aujourd’hui en raison de leur profil neurologique plus lourd.
Qui est vraiment à risque ?
Un patient en bonne santé, jeune, sans antécédents cardiaques, ne courra probablement aucun risque avec une dose unique de 8 mg d’ondansétron. Mais ce n’est pas le cas pour tous.
Les groupes à risque élevé incluent :
- Les patients avec un syndrome du QT long congénital
- Les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque
- Celles qui ont déjà eu une arythmie
- Les patients avec une hypokaliémie (taux de potassium bas) ou une hypomagnésémie (taux de magnésium bas)
- Les personnes âgées de plus de 75 ans
- Celles qui prennent d’autres médicaments prolongeant le QT : certains antidépresseurs (citalopram), anti-histaminiques (hydroxyzine), ou antibiotiques (érythromycine)
Une étude à Johns Hopkins en 2019 a montré que sur 15 patients âgés de plus de 75 ans avec des maladies cardiaques, 3 ont vu leur QTc dépasser 500 ms après seulement 8 mg d’ondansétron IV. Aucun n’est décédé, mais deux ont nécessité une réanimation immédiate.
Les recommandations actuelles : ce qu’il faut faire
Depuis l’alerte de l’FDA en 2012, les pratiques ont radicalement changé. Voici ce que recommandent aujourd’hui les grandes institutions médicales :
- Ne jamais administrer 32 mg IV d’ondansétron. C’est interdit. La dose maximale unique est de 16 mg, et même 8 mg pour les patients à risque.
- Faire un ECG avant l’administration si le patient a au moins un facteur de risque (âge, maladie cardiaque, traitement concomitant).
- Corriger les déséquilibres électrolytiques : potassium et magnésium doivent être dans la norme avant toute injection.
- Surveiller l’ECG pendant 4 à 6 heures après l’injection chez les patients à risque.
- Privilégier les alternatives plus sûres : palonosetron, dexaméthasone, ou aprepitant pour les patients à risque cardiaque.
En 2022, 92 % des hôpitaux américains avaient mis en place des protocoles formels pour gérer ce risque - contre seulement 37 % en 2011. Ce changement n’est pas anecdotique : il sauve des vies.
Les erreurs courantes et comment les éviter
Les erreurs les plus fréquentes ne viennent pas d’un manque de connaissance, mais d’une routine mal adaptée.
- "On a toujours donné 8 mg, ça a toujours marché." Oui, mais avant 2012, personne ne surveillait l’ECG. Ce qui était "sûr" alors ne l’est plus.
- Confondre dose orale et dose IV. La voie orale est beaucoup plus sûre. L’FDA affirme que 24 mg oraux ne posent pas de risque significatif. Le danger est presque exclusivement lié à l’injection rapide en IV.
- Ne pas vérifier les médicaments concomitants. Un patient prend de l’ondansétron et de la citalopram ? Le risque est multiplié par 3. Il faut changer l’un des deux.
- Ignorer les patients âgés. Le métabolisme ralentit avec l’âge. L’ondansétron s’accumule. Une dose "standard" devient une dose toxique.
Et maintenant, que faire en pratique ?
Voici une approche simple, concrète, basée sur les dernières lignes directrices :
Scénario 1 : Patient jeune, sans antécédents, nausées post-chimio
→ Dose IV : 4 à 8 mg d’ondansétron. Pas besoin d’ECG. Pas de surveillance. Vous pouvez aussi utiliser la dexaméthasone (8 mg) seule - efficace, sans risque cardiaque.
Scénario 2 : Patient de plus de 70 ans, insuffisance cardiaque, en traitement pour l’hypertension
→ Évitez l’ondansétron. Utilisez du palonosetron (0,25 mg IV) ou de la dexaméthasone (8 mg). Si vous devez absolument utiliser l’ondansétron : 4 mg IV max, ECG avant et après, vérifiez le potassium et le magnésium.
Scénario 3 : Patient avec un QTc déjà à 460 ms
→ Ne donnez PAS d’ondansétron. Essayez la metoclopramide (si pas de troubles du mouvement), ou la dexaméthasone. Si les nausées persistent, consultez un cardiologue avant toute décision.
Le futur : vers une médecine personnalisée
La recherche avance. Des études comme le QT-EMETIC trial (NCT04892345), lancé par les NIH, testent actuellement si les patients avec un gène CYP2D6 déficient (ce qui ralentit l’élimination de l’ondansétron) doivent recevoir des doses réduites. D’ici 2025, il sera possible de faire un test génétique simple avant d’administrer l’ondansétron - et d’ajuster la dose en conséquence.
Le marché évolue aussi. L’usage de l’ondansétron IV a baissé de 22 % depuis 2012. Les alternatives plus sûres gagnent du terrain. Le palonosetron, par exemple, est maintenant le premier choix recommandé par la Société américaine d’oncologie clinique pour les patients à risque cardiaque.
Le message est clair : l’ondansétron n’est pas un médicament "sans risque". Il est un outil puissant, mais il faut le manier avec précaution. Comme un scalpel : efficace, mais dangereux si utilisé sans contrôle.
FAQ
L’ondansétron oral est-il sûr pour le cœur ?
Oui, l’administration orale de l’ondansétron présente un risque très faible de prolongation du QT. L’FDA a confirmé que les doses orales jusqu’à 24 mg ne nécessitent pas de modification chez la plupart des patients. Le danger est principalement lié à l’injection intraveineuse, surtout en dose unique élevée. Pour les nausées légères à modérées, la voie orale reste la meilleure option.
Quelle est la dose maximale sûre d’ondansétron en IV ?
La dose maximale unique recommandée est de 8 mg pour les patients à risque cardiaque (âge avancé, maladie cardiaque, électrolytes bas). Pour les patients jeunes et en bonne santé, 16 mg peuvent être utilisés, mais jamais 32 mg. La plupart des hôpitaux ont adopté 8 mg comme dose standard en IV pour minimiser les risques, même chez les patients sans antécédents.
Pourquoi le potassium et le magnésium sont-ils importants ?
Le potassium et le magnésium stabilisent l’activité électrique du cœur. Un taux bas de potassium (hypokaliémie) ou de magnésium (hypomagnésémie) rend le cœur plus sensible aux effets des médicaments qui bloquent le canal hERG. Même une dose modérée d’ondansétron peut provoquer une prolongation dangereuse du QT si ces électrolytes sont bas. La correction avant l’administration est une mesure simple et essentielle.
Existe-t-il des antiémétiques sans risque de prolongation du QT ?
Oui. La dexaméthasone (un corticoïde) est très efficace contre les nausées post-chimio et n’a aucun effet sur le QT. L’aprépitant et le fosaprépitant (inhibiteurs de NK1) sont aussi sans risque cardiaque. Le palonosetron est beaucoup plus sûr que l’ondansétron. Pour les patients à risque, ces alternatives doivent être envisagées en premier.
Faut-il systématiquement faire un ECG avant chaque injection d’ondansétron ?
Non, pas pour tout le monde. Un ECG est nécessaire uniquement si le patient a au moins un facteur de risque : âge >70 ans, maladie cardiaque, traitement concomitant prolongeant le QT, ou antécédent d’arythmie. Pour les jeunes patients en bonne santé, sans facteur de risque, un ECG n’est pas requis. Mais si vous avez un doute, faites-le. C’est une mesure de sécurité simple qui peut éviter une catastrophe.
1 Commentaires
Je trouve ça incroyable qu'on continue à prescrire de l'ondansétron IV comme si c'était de l'eau sucrée... 🙄 On a des alternatives bien plus sûres, et pourtant, la routine l'emporte sur la science. C'est fou ce que la paresse clinique peut coûter en vies.
Je sais, je sais, "on a toujours fait comme ça"... mais non, on ne doit plus.
La médecine n'est pas un culte de la tradition, c'est une pratique fondée sur des données. Et les données, elles, ne mentent pas.