Le carbonate de lithium est l’un des traitements les plus anciens et les plus efficaces pour stabiliser l’humeur dans les troubles bipolaires. Mais quand on passe d’une marque à un générique, les choses ne sont pas aussi simples qu’on le croit. Un simple changement de fabricant peut faire varier les taux sanguins - et avec eux, la sécurité ou l’efficacité du traitement. Pourtant, beaucoup de patients et même certains médecins pensent que tous les génériques sont interchangeables. Ce n’est pas vrai. Et les conséquences peuvent être graves.
Le carbonate de lithium : un médicament aux exigences précises
Le lithium agit comme un stabilisateur de l’humeur, réduisant les épisodes maniaques et dépressifs, et surtout, diminuant le risque de suicide. Son efficacité est prouvée depuis des décennies : des études comme celle de Baastrup et Schou en 1981 ont montré qu’il réduit les rechutes de 50 % chez les patients bipolaires. Mais il ne fonctionne que si la concentration dans le sang est dans une plage étroite : entre 0,6 et 1,2 mmol/L. En dessous de 0,6, il est souvent inefficace. Au-delà de 1,5, il devient toxique. Et entre 1,2 et 2,0, les symptômes de toxicité - tremblements, nausées, troubles du rythme cardiaque - apparaissent.
Le problème ? Le lithium a une index thérapeutique étroit. Cela signifie que la différence entre une dose efficace et une dose dangereuse est mince. Une variation de 0,2 mmol/L peut faire passer un patient de la stabilité à l’hôpital. Et cette variation, elle peut venir… d’un changement de générique.
Pourquoi tous les génériques ne sont pas égaux
Les génériques de carbonate de lithium doivent prouver qu’ils sont bioéquivalents à la marque de référence. Cela signifie que leur absorption dans le sang (AUC) et leur concentration maximale (Cmax) doivent être comprises entre 80 % et 125 % de la marque originale. Mais ce seuil est large. Deux produits peuvent être « bioéquivalents » tout en ayant des profils très différents.
Par exemple, Priadel est une formulation à libération contrôlée - elle libère le lithium lentement sur 4 à 5 heures. Son Tmax (temps pour atteindre la concentration maximale) est d’environ 2 heures. En revanche, Camcolit est aussi à libération prolongée, mais sa libération est plus lente encore. Une étude de 2024 publiée dans le Journal of Psychopharmacology a montré que les patients prenant Camcolit avaient, en moyenne, 11 % de taux sanguins plus élevés que ceux prenant Priadel, même avec la même dose. Pourquoi ? Parce que la vitesse de libération diffère. Et cette différence, elle n’est pas toujours visible sur les notices.
Les formulations à libération immédiate - comme celles d’Essential Pharma - atteignent leur pic en 1 à 2 heures. Elles créent des pics plus marqués, avec des fluctuations plus importantes dans la journée. Les formulations à libération prolongée, elles, maintiennent un niveau plus stable. Mais même entre deux produits à libération prolongée, les variations peuvent atteindre 20 % en concentration maximale. C’est comme si vous preniez deux médicaments « identiques » - mais que l’un agisse en 30 minutes et l’autre en 3 heures.
Les conséquences pratiques : quand le générique change, la dose doit être réévaluée
En 2024, une étude a suivi 327 patients bipolaires qui avaient été switchés d’un générique à un autre. Quatre d’entre eux ont vu leur taux sanguin monter au-delà de 1,3 mmol/L - un seuil où les risques de toxicité augmentent fortement. Deux patients ont même dépassé 1,8 mmol/L. Aucun n’avait eu de changement de dose. Juste un changement de pilule.
Ces cas ne sont pas rares. Ils sont sous-déclarés. Pourquoi ? Parce que les médecins pensent que « c’est du lithium, donc ça ne change rien ». Mais la réalité est différente. Un patient qui a toujours pris Priadel et qui se voit prescrire un générique inconnu peut voir ses taux sanguins augmenter de 15 à 20 %. Ce n’est pas une hypothèse. C’est ce que montrent les données de pharmacovigilance.
Et ce n’est pas seulement une question de formulation. Les excipients - les ingrédients inactifs - peuvent aussi influencer l’absorption. Certains génériques utilisent des liants ou des revêtements différents. Ces différences sont invisibles, mais elles changent comment le lithium est libéré dans l’intestin. Résultat : un patient peut avoir un taux sanguin parfait un mois, puis monter à 1,4 mmol/L après un simple changement de pharmacie.
Les recommandations de dosage : pas de règle unique
Le dosage idéal dépend de plusieurs facteurs : l’âge, la fonction rénale, le sexe, et surtout, la formulation. En général :
- Pour les adultes de moins de 40 ans : 900 à 1200 mg/jour de carbonate de lithium (équivalent à 20-25 mmol)
- Pour les 40-60 ans : 740 à 925 mg/jour (15-20 mmol)
- Pour les plus de 60 ans : 550 à 740 mg/jour (10-15 mmol)
Les femmes reçoivent souvent des doses plus faibles que les hommes - environ 96 mg de moins en moyenne - même en ajustant le poids. Pourquoi ? Parce que les femmes ont tendance à éliminer le lithium plus lentement. Et chez les personnes âgées, les reins ne filtrent plus aussi bien. Une dose qui était parfaite à 50 ans peut devenir toxique à 70.
En traitement aigu (épisode maniaque), les experts recommandent un taux cible de 0,8 à 1,0 mmol/L. En entretien, on descend à 0,6 à 0,8 mmol/L. Mais pour les formulations à libération prolongée, on vise plutôt 0,8 à 1,0 mmol/L même en entretien - parce que leur absorption est plus lente, et que les taux sanguins sont plus stables.
Le suivi : pas une option, une obligation
Le suivi des taux sanguins n’est pas une formalité. C’est la clé de la sécurité. Voici ce qu’il faut faire :
- Prélever le taux de lithium 12 heures après la dernière prise pour les formulations à libération immédiate.
- Pour les formulations à libération prolongée (comme Priadel ou Camcolit), prélever 24 heures après la dernière prise.
- Effectuer un dosage dès qu’on change de générique - même si la dose est la même.
- Contrôler la fonction rénale (créatinine, eGFR) et la thyroïde (TSH) tous les 6 mois.
- En cas de maladie, de déshydratation ou de changement de médicament (diurétiques, AINS…), refaire le dosage immédiatement.
Les nouvelles recommandations de 2022 (CANMAT/ISBD) suggèrent d’utiliser la cystatinine plutôt que la créatinine seule pour évaluer la fonction rénale. Pourquoi ? Parce que la créatinine peut être faussement normalisée chez les personnes âgées ou maigres. La cystatinine est plus fiable.
Les pièges à éviter
- Ne jamais remplacer un générique par un autre sans contrôle sanguin. Même si la dose est identique.
- Ne pas confondre les unités. Le lithium est mesuré en mmol/L (ou mEq/L). 1 mmol/L = 1 mEq/L. Confondre avec mg/L mène à des erreurs catastrophiques.
- Ne pas négliger les interactions. Les anti-inflammatoires (ibuprofène, diclofénac), les diurétiques (hydrochlorothiazide) et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) augmentent le risque de toxicité.
- Ne pas attendre les symptômes. La toxicité peut être silencieuse jusqu’au dernier moment. Un taux de 1,3 mmol/L peut ne pas provoquer de tremblements, mais augmenter le risque de lésions rénales à long terme.
Le futur : vers une médecine personnalisée
Des recherches comme celles du consortium international ConLiGen ont identifié 30 variants génétiques liés à la façon dont chaque personne métabolise le lithium. Dans quelques années, un simple test ADN pourrait dire si un patient a besoin de 600 mg ou de 1200 mg par jour.
Des centres médicaux aux États-Unis et en Europe testent déjà des algorithmes intelligents qui intègrent l’âge, le poids, la fonction rénale, le sexe et la formulation utilisée pour prédire la dose optimale. Mais pour l’instant, la seule méthode fiable reste : mesurer, mesurer, mesurer.
Le lithium reste un pilier du traitement du trouble bipolaire. Son efficacité est inégalée. Mais son utilisation exige une vigilance constante. Les génériques sont une bonne chose - ils rendent le traitement accessible. Mais ils ne sont pas interchangeables. Chaque changement de marque doit être traité comme un nouveau démarrage de traitement. Et chaque patient doit être suivi comme un individu, pas comme un numéro.
Pourquoi les taux de lithium doivent-ils être mesurés si souvent ?
Le lithium a une fenêtre thérapeutique très étroite : entre 0,6 et 1,2 mmol/L. En dessous, il ne fonctionne pas. Au-delà, il devient toxique. De plus, les taux varient selon l’âge, la fonction rénale, la déshydratation, ou même les saisons. Un changement de générique peut faire monter ou descendre le taux de 10 à 20 %. Sans suivi, un patient peut passer d’un contrôle parfait à une hospitalisation en quelques jours.
Tous les génériques de carbonate de lithium sont-ils équivalents ?
Non. Bien qu’ils soient considérés comme bioéquivalents selon les normes de l’FDA ou de l’EMA, les formulations à libération prolongée peuvent différer significativement dans leur vitesse d’absorption. Des études montrent des écarts jusqu’à 20 % en concentration maximale entre deux génériques. Un patient qui passe de Priadel à Camcolit peut voir son taux sanguin augmenter de 11 % sans changement de dose. C’est pourquoi chaque changement de marque nécessite un contrôle sanguin.
Quel taux de lithium est recommandé pour les personnes âgées ?
Pour les patients de plus de 60 ans, les recommandations varient. Certains experts suggèrent de cibler 0,4 à 0,6 mmol/L, soit 20-25 % de moins que pour les adultes jeunes. Cela s’explique par une diminution naturelle de la fonction rénale. D’autres préfèrent rester à 0,6-0,8 mmol/L mais avec des contrôles plus fréquents. La décision doit être individualisée, en tenant compte de la créatinine, de la cystatinine et de l’état général.
Est-ce que les génériques sont moins efficaces que les marques ?
Non, les génériques ne sont pas moins efficaces - mais ils ne sont pas toujours identiques. Leur efficacité dépend de la formulation. Un générique à libération prolongée peut être aussi efficace qu’une marque. Mais si on le remplace par un autre générique à libération différente, la réponse peut changer. L’efficacité n’est pas dans le principe actif, mais dans la façon dont il est libéré dans le corps.
Que faire si on change de pharmacie et que le générique change ?
Demandez immédiatement un dosage sanguin. Ne laissez pas passer plus de 7 jours. Informez votre médecin du changement. Si le taux sanguin a augmenté de plus de 0,2 mmol/L, une réduction de dose peut être nécessaire. Si le taux a baissé, l’efficacité du traitement pourrait être compromise. Ce n’est pas une question de coûts - c’est une question de sécurité.
