Cataractes et glaucome dus à l'utilisation prolongée de stéroïdes : protéger sa vue

Utiliser des stéroïdes pendant plusieurs semaines ou mois peut sembler inoffensif si vous avez une inflammation chronique, une maladie auto-immune ou une allergie sévère. Mais ce que peu de gens savent, c’est que ces traitements puissants peuvent endommager vos yeux de manière invisible. La cataracte et le glaucome causés par les stéroïdes ne sont pas des complications rares - elles touchent entre 5 % et 35 % des personnes qui les prennent à long terme. Et le pire ? Vous ne ressentez souvent aucun symptôme jusqu’à ce que la vision soit déjà gravement altérée.

Comment les stéroïdes endommagent les yeux ?

Les stéroïdes, qu’ils soient pris par voie orale, injectés, inhalés ou appliqués sous forme de gouttes oculaires, modifient les mécanismes naturels de l’œil. Pour la cataracte, ils provoquent une accumulation anormale de protéines dans la partie arrière du cristallin. Cela forme ce qu’on appelle une cataracte sous-capsulaire postérieure, qui se développe beaucoup plus vite qu’une cataracte liée à l’âge. Contrairement à la cataracte classique, celle-ci est directement liée à la structure chimique des stéroïdes - un processus biochimique unique qui n’arrive qu’avec ces médicaments.

Pour le glaucome, le problème vient de la pression à l’intérieur de l’œil. Les stéroïdes bloquent partiellement l’écoulement du liquide aqueux, ce qui fait monter la pression. Une pression oculaire élevée (appelée hypertension oculaire) n’est pas encore un glaucome, mais c’est le premier signal d’alerte. Si elle persiste, elle endommage le nerf optique, et là, la perte de vision est irréversible.

Des études montrent que 30 % à 40 % de la population générale réagit à ces stéroïdes par une élévation de la pression oculaire. Chez les personnes ayant déjà un glaucome ou un antécédent familial, ce taux grimpe jusqu’à 90 %. Ce n’est pas une question de dose uniquement - c’est une question de susceptibilité individuelle.

Quand les dommages commencent-ils ?

On pense souvent qu’il faut prendre des stéroïdes pendant des années pour avoir des problèmes. Ce n’est pas vrai. Les cataractes peuvent commencer à se former après seulement 2 à 4 semaines d’utilisation continue. Pour le glaucome, une élévation de la pression oculaire peut apparaître dès la deuxième semaine. Une étude de l’EyeWiki a montré que 4 mois d’utilisation prolongée (même de gouttes oculaires) augmentent fortement le risque d’opacification de la capsule postérieure du cristallin.

Voici comment la pression oculaire monte en général chez les utilisateurs de stéroïdes :

• 66 % des cas : augmentation de moins de 5 mmHg
• 30 % des cas : augmentation entre 6 et 15 mmHg
• 5 % des cas : augmentation supérieure à 15 mmHg

Les chiffres peuvent sembler faibles, mais une augmentation de 10 mmHg peut suffire à endommager le nerf optique sur le long terme. Et le pire, c’est que dans 35 % des cas de glaucome stéroïdien, les patients n’avaient aucun antécédent de problèmes oculaires. Ce n’est pas une question de prédisposition - c’est une question de risque systémique.

Différence entre glaucome stéroïdien et glaucome classique

Le glaucome causé par les stéroïdes ressemble beaucoup au glaucome à angle ouvert classique - les symptômes sont les mêmes : perte progressive du champ visuel, vision floue, halos autour des lumières. Mais il y a une différence cruciale : le glaucome stéroïdien peut être inversé si on arrête les stéroïdes assez tôt.

Si la pression oculaire revient à la normale après l’arrêt du traitement, le nerf optique peut se rétablir. Mais si la pression reste élevée pendant plusieurs mois, les cellules du nerf meurent. Et là, aucune goutte, aucun laser, aucun traitement ne peut ramener la vision. C’est pour cela que la détection précoce est vitale.

Les cataractes stéroïdiennes, elles, ne régressent pas. Même en arrêtant les stéroïdes, la cataracte continue de progresser. La seule solution est une chirurgie - et elle est souvent nécessaire plus tôt que pour une cataracte liée à l’âge.

Quels types de stéroïdes sont les plus dangereux ?

Tous les stéroïdes peuvent causer des problèmes oculaires, mais certains sont plus à risque que d’autres.

Les gouttes oculaires stéroïdiennes sont les plus dangereuses pour les yeux. Même si elles sont appliquées localement, elles pénètrent dans le globe oculaire et agissent directement sur les tissus internes. Une étude de 2024 publiée dans JAMA Ophthalmology a montré que les gouttes comme la dexaméthasone ou la prednisolone provoquent une élévation de la pression oculaire 3 à 5 fois plus souvent que les alternatives modernes comme le loteprednol étabonate.

Les stéroïdes oraux (comme la prednisone) ou injectables sont moins directement nocifs pour les yeux, mais ils nécessitent une exposition plus longue pour provoquer des complications. En général, après 6 à 8 semaines d’utilisation continue, le risque augmente fortement. C’est pourquoi les patients qui prennent des stéroïdes pour l’asthme, la polyarthrite rhumatoïde ou les maladies intestinales doivent aussi surveiller leur vue.

Les signes d’alerte que vous ne devez pas ignorer

Le glaucome stéroïdien est souvent appelé "le voleur de vue silencieux". Il n’y a pas de douleur, pas de rougeur, pas de gêne. La perte de vision commence par les côtés - vous ne voyez plus ce qui se passe à votre gauche ou à votre droite. C’est pourquoi les examens de routine sont essentiels.

Voici les symptômes à surveiller :

• Des halos autour des lumières, surtout la nuit
• Des couleurs qui semblent moins vives
• Une vision floue qui ne s’explique pas par un changement de lunettes
• Des difficultés à voir dans des conditions de faible luminosité
• Une perte soudaine du champ visuel (comme si vous regardiez par un tunnel)

Un patient sur Reddit a écrit : "Après six mois de prednisone pour mon asthme, mon ophtalmologue a découvert des cataractes sous-capsulaires avancées. Je n’avais rien ressenti. Ma vue était à 20/80." Un autre a raconté sur Healthgrades : "J’ai perdu ma vision périphérique avant de comprendre que les gouttes pour l’uvéite étaient la cause. Maintenant, je dois prendre des gouttes toute la vie."

Comment prévenir les dommages ?

La bonne nouvelle, c’est que ces complications sont largement évitables. Voici ce que vous devez faire :

1. Examen oculaire avant de commencer : Demandez un contrôle de la pression oculaire et un examen du fond de l’œil avant toute thérapie stéroïdienne prolongée.
2. Surveillance régulière : Après 2 semaines de traitement, faites un contrôle. Puis tous les 4 à 6 semaines pendant 3 mois. Si tout va bien, continuez avec des contrôles tous les 6 mois.
3. Utilisez la dose la plus faible possible : Ne prenez pas plus que nécessaire. Demandez à votre médecin si un traitement alternatif (comme les inhibiteurs de TNF ou les immunosuppresseurs non stéroïdiens) est possible.
4. Évitez les gouttes stéroïdiennes à long terme : Si vous devez les utiliser plus de 4 semaines, demandez une alternative moins risquée comme le loteprednol étabonate.
5. Informez votre ophtalmologue : Beaucoup de médecins généralistes ne savent pas que les stéroïdes peuvent causer des problèmes oculaires. En France, seulement 42 % des médecins prescrivent systématiquement un examen ophtalmologique pour les patients sous stéroïdes à long terme.

Des technologies émergentes aident aussi. Désormais, des appareils portables permettent de mesurer sa pression oculaire à la maison. Des tests génétiques, encore expérimentaux, peuvent identifier les personnes à haut risque avec 85 % de précision. Ce n’est pas encore standard, mais ça va le devenir.

Les chiffres qui parlent

En 2023, plus de 3,1 millions d’Américains prenaient des stéroïdes systémiques à long terme. En Europe, l’EMA exige depuis 2021 que les notices des stéroïdes mentionnent clairement les risques oculaires. En France, les gouttes oculaires stéroïdiennes sont prescrites plus de 12 millions de fois par an.

Les complications stéroïdiennes représentent :

• 10 à 20 % des cas de glaucome secondaire
• 5 à 10 % des chirurgies de cataracte chez les personnes de moins de 55 ans

Et pourtant, la plupart des patients ne savent pas qu’ils sont à risque.

Que faire si vous êtes déjà touché ?

Si vous avez déjà une cataracte stéroïdienne, la chirurgie est la seule option. Elle est efficace, rapide, et le plus souvent, les résultats sont excellents.

Si vous avez un glaucome stéroïdien, l’arrêt des stéroïdes est la première étape. Ensuite, des gouttes pour faire baisser la pression oculaire sont prescrites. Dans certains cas, un laser ou une chirurgie est nécessaire. Le plus important : ne laissez pas la pression oculaire continuer à monter.

Des études montrent que si les patients suivent les protocoles de surveillance, les complications graves peuvent être réduites de 70 à 80 %.

Conclusion : la vue ne se répare pas

Les stéroïdes sauvent des vies. Ils réduisent l’inflammation, calment les poussées auto-immunes, permettent de vivre avec des maladies chroniques. Mais ils ne sont pas sans danger. Vos yeux ne vous disent pas quand ils sont en train de se détériorer. La seule façon de les protéger, c’est d’agir avant que les symptômes apparaissent.

Si vous prenez des stéroïdes depuis plus de 2 semaines, parlez à votre ophtalmologue. Faites un examen. Pas dans 6 mois. Pas quand vous verrez des halos. Maintenant. Votre vue ne vous le pardonnera pas plus tard.