Antidépresseurs et trouble bipolaire : les risques d’instabilité de l’humeur

Les antidépresseurs peuvent-ils vraiment aider dans le trouble bipolaire ?

Beaucoup de personnes atteintes de trouble bipolaire se retrouvent prescrites des antidépresseurs quand elles sont en phase dépressive. C’est logique : on veut soulager la tristesse, la fatigue, l’impression de ne plus pouvoir tenir. Mais ce que beaucoup ne savent pas, c’est que ces médicaments, pourtant efficaces dans la dépression unipolaire, peuvent en réalité déclencher une crise maniaque, accélérer les changements d’humeur, ou même augmenter le risque de suicide chez certains patients.

En 2026, la communauté médicale est divisée. D’un côté, des psychiatres continuent de les prescrire, surtout en pratique courante. De l’autre, des experts rappellent que les traitements approuvés spécifiquement pour le trouble bipolaire - comme la quetiapine, la lurasidone ou le cariprazine - sont bien plus sûrs. Et pourtant, environ 50 à 80 % des patients bipolaires reçoivent encore des antidépresseurs, selon les données de l’ISBD. Pourquoi ? Parce que c’est facile. Parce que les patients les réclament. Parce que les alternatives ne sont pas toujours accessibles.

Le piège de la dépression bipolaire

Le trouble bipolaire, c’est bien plus qu’une dépression qui revient. C’est un cycle entre la dépression profonde et l’agitation maniaque ou hypomaniaque. Quand un patient est en dépression, il peut ressembler à quelqu’un qui a juste une dépression unipolaire. Les symptômes sont les mêmes : manque d’énergie, perte d’intérêt, insomnie, pensées noires. Mais la différence, c’est que sous l’effet d’un antidépresseur, cette dépression peut basculer en manie.

Des études montrent qu’environ 12 % des patients bipolaires en traitement antidépresseur subissent un « basculement » de l’humeur - c’est-à-dire qu’ils passent de la dépression à l’excitation, à l’irritabilité, voire à des comportements risqués comme des dépenses folles, des relations sexuelles imprudentes, ou des idées de grandeur. Ce chiffre monte à 31 % dans les études rétrospectives, où on regarde ce qui s’est passé sur plusieurs années. Et ce n’est pas un effet rare. C’est une conséquence connue, documentée, et pourtant souvent ignorée.

Quels antidépresseurs sont les plus dangereux ?

Tous les antidépresseurs ne sont pas égaux en termes de risque. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), comme la sertraline ou l’escitalopram, ont un risque modéré : environ 8 à 10 % de basculement. Les antidépresseurs tricycliques, comme l’amitriptyline, sont bien plus dangereux - jusqu’à 25 % de risque. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), comme le venlafaxine, sont aussi à éviter.

Le bupropion, lui, est souvent cité comme « plus sûr » parce qu’il n’agit pas sur la sérotonine. Mais même lui peut déclencher une manie chez les patients à haut risque. Et ce n’est pas une question de dose. Même une seule prise peut suffire à faire basculer quelqu’un avec un historique de manie induite par un antidépresseur.

La vérité, c’est que la plupart des patients n’ont pas besoin d’antidépresseurs pour sortir de leur dépression bipolaire. Les traitements approuvés par la FDA pour cette indication - quetiapine, lurasidone, cariprazine, et la combinaison olanzapine-fluoxetine - ont des taux de réponse entre 48 % et 60 %, avec un risque de basculement inférieur à 5 %. C’est nettement mieux que les antidépresseurs, qui ont un taux de réponse de seulement 35 %, avec un risque de 12 %.

Qui est le plus à risque ?

Le risque de basculement n’est pas le même pour tout le monde. Certains patients sont comme des allumettes : un seul antidépresseur, et tout explose.

• Les patients diagnostiqués avec un trouble bipolaire de type I - ceux qui ont eu au moins une manie complète - ont un risque beaucoup plus élevé que ceux en type II.
• Si vous avez déjà eu une manie déclenchée par un antidépresseur, votre risque de récidive est multiplié par 3,2.
• Les patients en cours de cyclisation rapide (plus de 4 épisodes par an) sont extrêmement vulnérables. Près d’un quart des personnes bipolaires sont dans ce cas.
• Les épisodes mixtes - où la dépression et l’agitation coexistent - sont un piège mortel. 20 % des patients bipolaires en dépression ont des symptômes mixtes. Dans ce cas, les antidépresseurs sont contre-indiqués. Ils aggravent l’agitation, l’irritabilité, et augmentent le risque de suicide.

Un patient avec un historique de manie, une cyclisation rapide, et des symptômes mixtes ? Il ne doit pas prendre d’antidépresseur. Point final.

Les traitements qui fonctionnent vraiment

Depuis 2003, l’FDA a approuvé quatre traitements spécifiques pour la dépression bipolaire. Ce ne sont pas des antidépresseurs. Ce sont des antipsychotiques atypiques ou des combinaisons.

La quetiapine, par exemple, est souvent la première ligne. Elle agit sur la dépression sans déclencher la manie. Elle ne fait pas que calmer les symptômes - elle stabilise le cycle. Et contrairement aux antidépresseurs, elle peut être prise à long terme sans risque accru de cyclisation.

Les erreurs courantes des médecins

En pratique, les erreurs sont fréquentes. Et elles sont dangereuses.

• Prescrire un antidépresseur seul - c’est-à-dire sans mood stabilizer ou antipsychotique. 30 % des cas en pratique courante le font. C’est une erreur majeure. Les lignes directrices internationales interdisent cela pour le trouble bipolaire de type I.
• Continuer l’antidépresseur après 12 semaines. La plupart des patients ne bénéficient pas d’un effet durable. Et le risque de cyclisation augmente avec le temps. Pourtant, 65 % des patients en France et aux États-Unis les prennent pendant des mois, voire des années.
• Ne pas surveiller les signes précoces de manie. Une insomnie soudaine, une énergie inhabituelle, une impulsivité accrue - ce ne sont pas des « bonnes nouvelles ». Ce sont des signaux d’alerte. Pourtant, 25 % des médecins continuent le traitement même quand l’humeur monte.

Les spécialistes du trouble bipolaire, dans les centres universitaires, suivent les recommandations à 65 %. Mais dans les cabinets de ville, seulement 30 % le font. Ce n’est pas un problème de connaissance. C’est un problème de culture. Beaucoup de médecins pensent encore que « si ça marche, c’est bon ». Mais dans le trouble bipolaire, ce qui « marche » à court terme peut détruire la stabilité à long terme.

Et les patients ?

Les témoignages sont extrêmes. Certains disent : « L’escitalopram m’a sauvé la vie. J’étais à terre, et en deux semaines, j’ai pu retourner travailler. » D’autres racontent : « Une seule prise de sertraline m’a envoyé en manie pendant trois semaines. J’ai dû être hospitalisé. »

Les études montrent que 36 % des patients en traitement antidépresseur atteignent la rémission - mais 35,9 % y arrivent aussi avec un seul mood stabilizer. Il n’y a pas de différence significative. Ce qui change, c’est le risque. Et ce risque, il est réel.

Les données sur le suicide sont aussi contradictoires. Certaines études disent que les antidépresseurs réduisent le risque. D’autres montrent qu’ils l’augmentent, surtout pendant les épisodes mixtes. Ce qui est certain, c’est que les patients en dépression bipolaire ont un risque de suicide 20 fois plus élevé que la population générale. Et un traitement mal choisi peut le faire exploser.

Comment faire la bonne décision ?

Si vous êtes diagnostiqué avec un trouble bipolaire et que vous êtes en dépression, voici ce que vous devez demander à votre médecin :

1. Est-ce que j’ai déjà eu une manie déclenchée par un antidépresseur ?
2. Est-ce que j’ai des symptômes mixtes ? (agitation, irritabilité, pensées rapides en même temps que la dépression)
3. Est-ce que je suis en cyclisation rapide ?
4. Quels sont les traitements approuvés pour mon type de trouble bipolaire ?
5. Si vous voulez essayer un antidépresseur, est-ce que je prends aussi un mood stabilizer ou un antipsychotique ?
6. Combien de temps vais-je le prendre ? Et quand l’arrêterai-je, même si je vais mieux ?

La règle d’or : jamais d’antidépresseur seul. Jamais plus de 8 à 12 semaines. Et toujours avec un suivi hebdomadaire pendant les premières semaines.

Le futur : vers une médecine plus précise

Les chercheurs commencent à comprendre pourquoi certains patients réagissent mal aux antidépresseurs. Des études récentes montrent que des variations génétiques, comme le génotype LL du transporteur de sérotonine, augmentent le risque de basculement par un facteur 3,2. Cela signifie qu’un jour, un simple test sanguin pourrait dire si un patient est à risque ou non.

De nouveaux traitements arrivent aussi. L’esketamine (spray nasal) a montré 52 % de réponse dans les essais récents, avec un risque de manie de seulement 3,1 %. Ce n’est pas encore disponible partout, mais c’est la direction prise par la recherche. On ne veut plus traiter la dépression bipolaire comme une dépression ordinaire. On veut la traiter comme ce qu’elle est : une maladie du cycle de l’humeur.

La vérité, c’est que les antidépresseurs ne sont pas le problème en soi. C’est leur utilisation inappropriée qui est dangereuse. Quand ils sont utilisés comme un outil temporaire, dans des cas très précis, avec une surveillance stricte, ils peuvent parfois aider. Mais pour la plupart des patients bipolaires, ils sont une erreur de traitement. Et cette erreur, elle coûte cher - en souffrance, en hospitalisations, en vies perdues.

Que faire maintenant ?

Si vous prenez un antidépresseur pour votre trouble bipolaire :

• Ne l’arrêtez pas brutalement. Parlez à votre médecin.
• Demandez à connaître votre historique de manie, de cyclisation, et de symptômes mixtes.
• Exigez un plan de traitement fondé sur les recommandations de l’ISBD.
• Si votre médecin ne connaît pas ces lignes directrices, demandez un deuxième avis chez un spécialiste du trouble bipolaire.

La dépression bipolaire est douloureuse. Mais il existe des traitements sûrs. Il ne s’agit pas de tout arrêter. Il s’agit de bien choisir. Parce que dans ce cas, le bon traitement n’est pas celui qui soulage le plus vite. C’est celui qui vous garde en vie - et en stabilité - sur le long terme.